[질병보험] 고지대상 질병 면책약관 해석 (10대 질병에 한정되는지 여부)

1. 고지의무와 질문지

계약전 알릴의무^{(또는 “고지의무”)}를 위반하면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 특히 고지의무의 대상은 보험계약 체결에 영향을 미칠 수 있는 중요한 사항인데, 보험회사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다. 따라서 보험계약을 체결할 때 작성하는 질문지에 대해서는 사실 그대로 고지하는 것이 중요하다.

2. 질병 진단 관련 시기별 고지의무

고지의무 질문지의 내용은 기간과 질병의 종류에 따라서 달라진다. 3개월 이내에 대해서는 단순한 질병의심소견이 있었는지도 질문하지만, 1년 이내에 대해서는 추가검사(재검사)를 받았는지 질문하며, 5년 이내에 대해서는 입원, 수술, 7일 이상 계속 치료, 30일 이상 투약 사실을 질문하고, 10대 질병에 대해서는 10대 질병의 확정진단이나 치료, 입원, 수술, 투약을 질문한다.¹

특히 5년 이내의 경우 위험성에 따라서 2개 항목으로 질문한다. 예컨대 5년 이내에 치료받은 사실에 대해서는, 일반적인 질병의 경우 ‘7일 이상 치료’받은 사실을 질문하기 때문에 6일 이내의 치료는 중요한 사항으로 추정되지 않지만, 위험성이 높은 10대 질병의 경우 단 1일의 ‘치료’ 사실도 고지의무의 대상인 중요한 사항으로 추정된다.

3. 질병보험의 고지대상 질병 면책규정

질병보험약관에서는 “청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간)에 진단 또는 치료받은 경우에는 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않는다”는 취지의 면책규정^{(이하 “고지대상 질병 면책약관”)}을 두는 경우가 있다.

4. 고지대상 질병 면책약관에서 ‘질병’의 의미

고지대상 질병 면책약관은 고지의무 질문지에 해당하는 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않는다는 것인데, 여기서 말하는 ‘고지의무 질문지에 해당하는 질병’이 무엇인지는 구체적인 정의규정이 없다.

특히 최근 5년 이내에 대해서는 일반적인 질병에 대한 질문 항목^{(위 표준사업방법서 고지의무 질문지의 4.항)}과 10대 질병에 대한 질문 항목^{(위 표준사업방법서 고지의무 질문지의 5.항)}이 있는데, 질병의 의미를 10대 질병에 한정할 것인지 아니면 일반적인 질병을 모두 의미하는지가 쟁점이 된다.

이에 관하여서 서울고등법원은 고지대상 질병 면책약관에서 말하는 ‘질병’이란 ‘보험사고인 질병으로 인한 사망의 가능성이 높은 질병으로서 청약서에 기재된 10대 질병에 준하는 것’이라고 해석함이 타당하고 본 사례가 있다.^{(서울고등법원 2020. 9. 11. 선고 2019나2019779 판결)} 위 사례는 피보험자가 만성 알코올중독증으로 사망하여서 질병사망보험금 지급이 문제되었는데, 재판부는 피보험자가 보험계약 체결 전에 이미 알코올의존증으로 진단받았음에도 고지하지 않은 사실은 인정하면서도 알코올의존증은 10대 질병 또는 10대 질병에 준하는 질병에 해당하지 않기 때문에 고지대상 질병 면책약관을 적용할 수 없다고 판단했다.

[노트]

위에서 소개한 판례^{(서울고등법원 2020. 9. 11. 선고 2019나2019779 판결)}는 질병사망보험금에 관한 사안이었다. 질병사망사고에 관한 면책약관이라는 점을 고려하여서 고지대상 질병 면책약관의 ‘질병’이 보험사고(질병사망)의 가능성에 영향을 미치는 10대 질병에 준하는 것이라고 본 것이다.

그렇다면 사망이 아닌 경미한 질병에 관한 사고를 담보하는 경우에는 다르게 해석할 수 있는지 의문이 든다. 보상하는 손해에 따라서 같은 문구의 면책약관을 다르게 해석하는 결과가 될 수 있어서 계속 문제될 부분으로 보인다.

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1. 표준사업방법서 참조함. 상품의 종류나 보험계약 체결 시점에 따라서 상이할 수 있다.