발달지연(발달장애)에 대한 언어치료를 실손보험금 지급 대상으로 본 사례[부산고등법원 2020. 4. 23. 선고 2019나53658 판결]

발달지연(발달장애)에 대한 언어치료가 의사의 지시 하에 비의료인에 의해서 이루어진 경우 실손의료비보험 보장 대상으로 인정한 사례^{[부산고등법원 2020. 4. 23. 선고 2019나53658 판결, 부산지방법원 2019. 5. 15. 선고 2016가합52329 판결]}

[요약]

발달지연(또는 발달장애)에 대한 언어치료를 의료인이 아닌 언어재활사, 미술심리치료사, 학교심리사, 사회복지사 등이 한 경우에도 의료행위로서 인정될 수 있다는 전제에서 그 치료행위에 대한 비용이 실손의료비보험의 보장 대상인 비급여의료비용에 해당한다고 본 사례

[사안의 개요]

부산 금정구에 위치한 소아청소년과의원에서 아동을 대상으로 ‘발달지연(또는 발달장애)’ 진단을 하고 그 치료로서 ‘언어치료’ 또는 ‘행동치료’를 시행하였습니다. 그런데 소아청소년과의원은 언어치료나 행동치료를 의사가 직접 하지 않고, 의사의 지시・감독 하에 고용된 상담사가 진행하도록 하였습니다. 상담사는 주로 언어재활사, 미술심리치료사, 학교심리사, 사회복지사 등의 자격을 가진 자로서 의료법상 의료인에 해당하지 않았습니다.

아동들은 언어치료(또는 행동치료)를 받은 후 실손의료비보험을 가입한 보험회사¹를 상대로 의료비용에 대한 보험금을 청구하였습니다. 그런데 보험회사는 의료인이 아닌 상담사가 시행한 언어치료(또는 행동치료)는 적법한 의료행위가 아니므로 실손의료비보험금을 지급할 수 없다고 맞섰습니다.

보험회사는 소비자인 보험수익자에게 보험금을 지급하였으나, 이후 소아청소년과의원을 상대로 손해배상청구 및 부당이득반환청구를 내용으로 한 소송을 제기하였습니다. 소아청소년과의원이 비의료인을 고용하여 이른바 ‘임의비급여’ 치료행위를 함으로써 보험회사가 보험금을 지급하는 손해를 입었다는 주장이 하나이고, 임의비급여 진료행위로 진료비를 지급한 환자(피보험자)를 대위하여서 진료비에 대한 부당이득반환을 청구한다는 주장도 제기한 것입니다.

[판결요지]

소아청소년과의원에서 시행한 발달치료(언어치료 또는 행동치료)는 의사의 진찰 및 검사에 따라 개시・종결되었고, 의사의 지시・감독 아래 진행되었으며, 의학적 전문지식을 기초로 한 경험과 기능으로 시행된 치료행위에 해당한다고 봄이 상당합니다.

‘언어치료’나 ‘행동치료’는 보건복지부 고시에 의해서 법정 비급여 진료행위로 규정되어 있고, 보건복지부 고시에서는 언어치료 및 행동치료에 대한 구체적인 정의규정을 두고 있지 않습니다. 그런데 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 언어치료란 “언어(Language) 또는 말(Speech)의 이상 진단시 교정을 위해 언어치료사²에 의해 행하여지는 전문작업으로 의사소통을 가능하게 하여 자신을 표현할 수 있고, 사회적•직업적으로 복귀할 수 있도록 도와줌”으로 정의됩니다.

결국 의사의 지시・감독 아래 언어재활사, 미술심리치료사, 학교심리사, 사회복지사 등이 보조하여 이루어진 언어치료나 행동치료도 법정 비급여에 해당하므로 원고 보험회사의 주장은 받아들일 수 없습니다.

[해설 노트]

위 판결은 소비자의 권익을 보호한 사례이나, 언어치료나 행동치료를 규정하는 보건복지부 고시에 구체적인 정의가 없고, 건강보험심사평가원의 자료는 법률상 효력이 없는 행정기관의 내부자료에 불과하다는 점에서, 의료인이 아닌 언어재활사, 미술심리치료사, 학교심리사, 사회복지사 등이 의료행위를 보조할 수 있다고 본 것은 의료법과 충돌할 수 있다고 생각합니다.

실제로, 의료인의 지시・감독이 있더라도 비의료인에 의한 의료행위는 의료법에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당한다는 것이 대법원 판례의 법리입니다. 다음에서 구체적으로 살펴보겠습니다.

의료법은 비의료인에 의한 의료행위를 엄격하게 금지하고 있습니다.

의료법 제27조 제1항은 “의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다”고 규정하고 있습니다. 의료행위는 의료인이라고 하더라도 ‘면허된 범위’에서만 할 수 있는 것입니다.

위 조항을 위반한 자는 5년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.^{(의료법 제87조의2 제2항 제2호)} 즉, 형사처벌 대상입니다. 무면허자의 의료행위는 국민의 건강에 심각한 위해를 가할 수 있기 때문에 엄격하게 금지되고 있는 것입니다.

의사의 지시・감독이 있더라도 비의료인이 의료행위를 할 수는 없습니다.

의료법은 비의료인에 의한 의료행위를 엄격하게 금지하고 있기 때문에, 설사 의료인(의사 등)의 지시・감독이 있더라도 비의료인이 하는 의료행위 또는 의료인이 면허된 범위를 넘어서 하는 의료행위는 의료법에 위반됩니다.

실제로 대법원은 치과의사가 충치치료 과정에서 치과위생사에게 에칭과 본딩 시술을 하도록 한 경우에도 의료법에 위반된다고 판단한 사례가 있습니다.^{(대법원 2018. 6. 19. 선고 2017도19422 판결)} 충치예방을 위해 시술되는 실런트 과정에서 이루어지는 에칭과 본딩 시술과 달리, 충치치료 과정에서 이루어지는 에칭과 본딩은 법률에서 허용하고 있는 치과위생사의 업무 범위와 한계를 벗어나는 의료행위에 해당한다는 이유였습니다.

1. 본건 판례 사안은 원고 현대해상화재보험 주식회사 사례임
2. 언어치료사는 2014.경 언어재활사로 명칭이 변경됨