[보험] 발달지연 진단 후 보험가입시 고지의무 문제 (판결, 어린이보험)

계약 전 알릴의무에서 ‘장애’를 질문하고 있는 경우에, 발달장애의 ‘진단’이 없었더라도 ‘발달장애 상태’에 있었다면 고지해야 한다고 본 사례 소개

청주지방법원 2023. 5. 19. 선고 2021가단52542 판결, 청주지방법원 2023. 11. 17. 선고 2023나54949 판결¹에 관한 글입니다.

“[보험] 간경변(간경화) 진단 받고 통지하지 않아도 된다 (판결, 유병자보험)“에서 유병자보험 가입시 계약 전 알릴의무에서 말하는 ‘간경변증의 진단’이란 ‘조직검사를 통한 간경변증의 확정진단’을 의미한다고 본 판결을 살펴보았다.

이번에는 반대로 계약 전 알릴의무에 대해서 ‘엄격한 해석’의 원칙을 적용하지 않은 사례도 소개한다.

[사안] 발달지연 진단 → 보험가입: 발달장애 통지 X → 지적장애 1급 등록 → 장애진단비 보험금 청구

(1) 발달지연 진단

피보험자는 2015년 8월경(생후 42개월) ‘언어발달지연’으로 진단받았다.

(2) 보험가입: 발달장애 통지X

이후 2016년 11월에 질병장애 보험에 가입하면서 ‘계약 전 알릴의무’에서 ‘장애’에 대해 알리지 않았다. 계약 전 알릴의무 양식은 다음과 같았다.

(3) 언어장애 1급 등록

피보험자는 2017년 4월경(생후 62개월)에 ‘심한 언어장애’로 진단받았고, 2019년 1월경에는 ‘지적장애, 자폐’로 진단받기도 했다.

또한, 2019년 3월에는 ‘지적장애 1급’으로 등록하였다.

(4) 장애진단비 보험금 청구

피보험자는 ‘지적장애 1급’으로 등록하였다는 이유로 ‘장애진단비’ 보험금을 청구하였다.

이에 보험회사^{(메리츠화재)}는 보험가입시 ‘장애’ 사실을 통지하지 않았다는 이유로 보험계약의 해지를 통보하고 보험금 지급을 거절했다.

[판결] 발달지연 진단 사실은 보험가입시 알려야할 중요한 사항에 해당

청주지방법원 민사3단독 재판부²는 피보험자가 보험가입 당시인 2016년 11월경에 확정적인 장애진단을 받지 않았다는 사실은 인정했다. 하지만 계약 전 알릴의무에서 묻고 있는 것은 ‘장애가 있는지’이고, ‘의사로부터 장애진단을 받았는지’가 아니라는 점을 지적했다. 의사의 장애진단이 없었다고 하더라도, 피보험자가 ‘장애’상태에 있었다면 그 사실을 답변해야 한다는 뜻이다.

또한, 피보험자는 보험가입 이전에 이미 ‘발달지연’으로 진단받았는데, 이는 보험계약 체결시 알려야할 ‘중요한 사항’에 해당한다고 판단했다. 피보험자가 받은 발달지연 진단^{(‘기타 정상적 생리학적 발달의 결여’ 추정 진단, ‘언어전반 등가연령 7개월의 언어발달지연’ 진단)}은 질문표의 질문사항에 포함되어 있지 않더라도 보험회사가 이를 알았더라면 보험계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않을 만한 중요한 사항에 해당하기 때문이다.

[노트] 사실상 ‘장애’ 상태이나 ‘발달지연’ 진단만 받고 치료하고 있었다면, 보험가입시 알려야 한다

(1) 발달장애 상태에 있으나, 발달지연 진단만 받는 경우 관련

영유아의 경우 ‘발달장애’ 상태에 있으나 ‘발달지연’ 진단만 받고 치료받다가 호전이 없으면 ‘장애진단’을 받는 경우도 있다.

위 사건도 피보험자가 보험가입 후 불과 1개월여 만에 ‘언어장애 진단과 특수교육이 필요하다는 진단을 받고싶다’는 내용의 진료기록이 발견되었다. 사실상 언어장애 상태에 있는 피보험자가 ‘발달지연’ 진단만 받은 상태에서 치료받다가 보험에 가입하였을 가능성이 있음을 의심하게 한다.^{(재판부가 판결 이유에서 지적한 사항이다)}

(2) 질문표에서 ‘장애’에 대해 질문하고 있지 않아도, 보험사고와 관련된 장애 상태를 고지해야 함에 유의

금융감독원은 2018년 7월 10일 표준사업방법서를 개정하여서 ‘계약 전 알릴의무’에서 ‘장애’에 대한 질문을 삭제하였다.

하지만 상법 제651조에 의한 고지의무는 여전히 존재하기 때문에, 보험가입시 ‘중요한 사항’으로서 장애에 관한 사실을 고지해야 한다.

위 판결의 취지에 따르더라도 ‘언어장애’상태에 있다거나 ‘발달지연’ 진단을 받은 사실은 보험계약 체결에 영향을 미칠 수 있는 ‘중요한 사항’에 해당할 수 있으므로 고지의무를 위반하지 않도록 주의해야 한다.

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1. 2심 확정
2. 재판장 김현룡