[보험] 제자리암(Carcinoma in situ) 보험금 분쟁 사례 (암보험 판결)

암보험에서 제자리암에 대해서 암보험금을 지급받을 수 있는지 문제된 사례를 소개

의료현장에서 제자리암^{(Carcinoma in situ)}에 대해서 일반암과 제자리암 진단이 동시에 이루어지는 경우가 있다. 이런 경우에 일반암 보험금을 받을 수 있는지 문제된다. 피보험자는 암 확정진단이 있기 때문에 보험금을 청구한다. 보험회사는 실질적으로 제자리암에 해당하기 때문에 일반암 보험금을 지급할 수 없다고 맞선다.

이 분쟁의 핵심은 보험약관에서 정하고 있는 암 확정진단의 의미가 무엇인지, 그리고 피보험자에 대한 일반암 진단이 약관상 확정진단에 해당하는지이다.

균형을 맞추기 위해서 제자리암으로 판단된 사례 3개와 일반암으로 판단된 사례 2개를 같이 소개한다.

#1 [제자리암 판단 사례]
춘천지방법원 강릉지원 2023. 6. 1. 선고 2022가단30491 판결

[사안] 바터팽대부 관융모샘종, 고등급 이형성^{(Ampulla of Vater, Tubulovillous adenoma, focal high grade dysplasia)}

피보험자는 바터팽대부암으로 입원하여서, 췌두십이지장 절제술을 받았다.

조직병리진단 결과서	주치의 진단서 / 소견서
바터팽대부(Ampulla of Vater)에 관융모샘종(Tubulovillous adenoma) 및 고등급 이형성(focal high grade dysplasia)	1차 진단서: 질병명 바터팽대부암(C24.1) 2차 소견서: 주상병 바터팽대부암(C24.1), 부상병 바터팽대부 제자리암종(D01.53), 부상병 바터팽대부 선종(D13.5)

[판결] 보험약관상 일반암의 진단확정이 아님

피보험자에게 진단서와 소견서를 발급한 간담췌외과 주치의는 ‘피보험자의 질환은 조직학적으로 팽대부유두 제자리암종이며, 제자리암종은 코드상으로 D코드(제자리암)이지만 임상적으로는 C코드(암)로 생각하여 진료하기 때문에 이 사건 소견서상에 기재한 주상병(바터팽대부암), 부상병(바터팽대부 제자리암종) 모두 인정되어야 한다’는 취지로 법원에 의견을 밝혔다.

재판부¹는 위와 같은 근거를 들어서 피보험자의 암이 조직학적으로는 제자리암에 해당하고, 피보험자의 주치의가 병리진단결과서와 달리 임상적으로는 일반암에도 해당된다고 진단한 것은 임상적 차원의 진료방법을 결정하는데 있어서 고려될 수 있음은 별론으로 하더라도 보험계약상 일반암 진단확정의 근거가 될 수는 없다고 판단했다.

#2 [제자리암 판단 사례]
창원지방법원 2023. 5. 11. 선고 2020가단127015 판결

[사안] 비침범성 유두상 요로상피 암종, 고등급^{(Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade)}

피보험자는 방광에 종양이 발견되어 경요도적 방광내 수술을 받았다.

조직병리진단 결과서	주치의 진단서 / 소견서	보험회사 의료자문
방광, 경요도방광종양절제술(Urinary bladder, TUR-BT); 비침범성 유두상 요로상피 암종, 고등급(Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade)	진단서: 질병명 방광의 악성 요로 상피 종양(C67.9)	방광의 제자리암(D09.0), 형태학적 코드 M8130/2(상피내암)

[판결] 보험약관상 일반암의 진단확정이 아님

피보험자에게 진단서와 소견서를 발급한 비뇨기의학과 주치의는 진단서와 같이 악성 신생물(C67.9)로 진단한 이유는 ‘병리학적으로는 비침범성 유두상 요로상피 암종이었지만, 임상적으로 판단했을 때 원고의 경우 고등급에 재발이 잦을 것으로 판단되었기 때문’이라는 취지로 법원에 의견을 밝혔다.

재판부²는 피보험자가 방광의 악성 요로상피 종양(C67.9)으로 진단된 진단서를 발급받은 것은 사실이지만, 이는 비뇨의학과 임상의사의 진단으로 병리전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단이 아니라고 지적했다.

그러면서 조직병리검사 결과에서는 ‘비침범성 유두상 요로상피 암종, 고등급(Non-invasive papillary urothelial carcinoma, high grade)’으로 진단되었고, 이에 대한 법원의 감정 결과 ‘비침범성’과 ‘침범성’의 구분은 병리학적으로 상피세포의 기저막을 침범하였는지 여부로 구분되는 것인데, 위 병리과의 진단은 ‘비침범성 유두상 요로상피 암종’이라는 것으로, 그 진단명은 한국표준질병사인분류의 ‘신생물 형태분류’에 따르면 ‘M8130/2’ 코드로 분류되는 ‘비침범성 유두상 이행세포 암종^(D09)‘에 해당한다고 판단했다.

#3 [제자리암 판단 사례]
부산지방법원 서부지원 2023. 5. 11. 선고 2022가단100446 판결

[사안] 우측 편도의 편평세포제자리암종^{[Squamous cell carcinoma in situ (Tis)]}, 진단 후 TNM 분류법 개정

피보험자는 2016년 7월경 양쪽 편도에 조직병리검사를 받았다.

조직병리진단 결과서	주치의 진단서 / 소견서
우측 편도의 편평세포제자리암종[Squamous cell carcinoma in situ (Tis)]	1차 진단서: 상세불명의 편도의 악성 신생물(C09.9) 2차 진단서: 입술 구강 및 인두의 제자리암종(D00.0)

위 진단 이후인 2017년경, 미국합동암위원회(AJCC)는 TNM 병기 분류법을 개정^{(제7판→제8판)}했다. 이 개정에서 편도암을 비롯한 구인두암의 병기 설정 기준이 변경되었는데, 종전에 0기 암(Tis)으로 분류되던 편도암을 1기암(T1)으로 분류하게 되었다.

[판결] 보험약관상 일반암의 진단확정이 아님, 진단확정 이후에 TNM 분류법 개정되었어도 영향 없음

재판부³는 병리의사가 피보험자에 대한 조직병리검사 결과 우측 편도의 편평세포제자리암종으로 진단함으로써 보험약관상 제자리암으로 진단확정된 것이라고 판단했다. 같은 조직병리검사 결과를 두고서, 임상의사인 이비인후과 의사가 암으로 진단하였다고 하더라도 보험약관에서 정한 암 진단확정에 의한 보험금 지급사유에는 해당하지 않는다고도 부연했다.

추가로, 피보험자에 대한 제자리암 진단확정 이후에 미국합동암위원회(AJCC)가 TNM 병기 분류법을 개정하였다고 하더라도, 이미 제자리암으로 진단확정된 질병에 대하여 다시 암 진단확정에 의한 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수도 없다고 판시했다.

#4 [일반암 판단 사례]
대전지방법원 2022. 10. 21. 선고 2021나129297 판결

[사안] 비침범성 유두상 요로상피 암종^{(Urothelial Carcinomal, papillary, no invasion)}

피보험자는 2006년 7월경 암보험에 가입했다. 피보험자가 가입한 암보험은 제4차 한국질병사인분류(KCD4)를 기준으로 보험약관이 구성되어 있었다.

그리고 2018년 9월경 경요도방광종양 절제술을 받았다.

조직병리진단 결과서	주치의 진단서 / 소견서	법원의 사실조회(전문의 의견)
Urinary bladder, transurethral resection: Urothal ial carcinona, papillary, high grada (Transitional osl l careinone, RHO grade 11/111) with 1 Invasion depth : no invasion of subepi thelial connective tissue (Ta) 2) lymphovascular Invasion : not identified 3) per ineural Invasion : not identified 4) carcinoma In situ: not identified 5) deep (specimen 2): free Note) Muscle proper : present	암(C67.9,M8130/3) 주요 판단 근거: ① 제4차 KCD는 유두상 이행세포 암종은 침윤 여부에 관계 없이 악성(/3)으로 분류하고 있음 ② 현재도 방광암은 점막하층 침범이 없는 초기 암은 Ta로 규정하여 T1과 구분하고 있으며 사실상 동일한 방법으 로 치료 및 정기검사를 시행하고 있고 임상경과도 유사 함 ③ 실제 피보험자는 방광암 국소병기 pTa, Grade III로 점막 하조직을 침범하지 않은 조기 병변이나, 분화도가 불량 하여 재발가능성 및 진행가능성이 매우 높음	상피내암(D09.9, M8130/2) 주요 판단 근거: ① 제4차 KCD에 ‘비침범성’ 용어가 구분되어 수록되지 않 았더라도 ‘신생물 형태학의 부호화된 명명법’ 앞에 명시 된 싱생물의 형태학 부호 부여 지침(/2, 비침벙성)에 따 라 부호가 부여되어야 함 ② 병리학적 진단내용은 제4차 KCD상 “C67.9, M8130/2”임. C67.9는 방광의 해부학적 위치를, M8130은 형태학적으 로유두상종양을,/2는비침윤성암종내지침윤의증 거가 없음을 의미함

[판결] 작성자 불이익 원칙 적용, 보험약관상 일반암 진단확정으로 인정

재판부⁴는 상피내암(D09.9, M8130/2) 진단이 실질적, 논리적이고 합리성을 갖춘 해석이라고 보면서도, 암(C67.9,M8130/3)에 해당한다는 견해를 객관성과 합리성이 결여된 해석으로 치부할 수는 없다고 보았다.

또한 임상의사가 조직병리진단 결과를 바탕으로 암(C67.9,M8130/3)으로 진단한 것이기 때문에, 임상의사의 진단이 병리의사 진단과 다르다고 보기도 어렵다고 보았다.

결국 재판부는 보험약관이 다의적으로 해석되는 경우이므로, (보험)약관의 작성자 불이익 원칙을 적용, 고객에게 유리한 해석대로 암(C67.9,M8130/3) 진단확정을 인정하여서 보험회사가 일반암 보험금을 지급하여야 한다고 판결했다.

#5 [일반암 판단 사례]
서울중앙지방법원 2022. 8. 30. 선고 2019가단5252250 판결

[사안] 직장 유암종^{[Neuroendocrine tumor(carcinoid tumor) grade 1]}

피보험자는 2011년 3월경 암보험에 가입했다. 피보험자가 가입한 암보험은 제6차 한국질병사인분류(KCD6)를 기준으로 보험약관이 구성되어 있었다.

그리고 2016년 10월경 대장내시경검사 후 조직병리검사를 받았다.

조직병리진단 결과서	주치의 / 병리의사 진단서	법원 감정결과(전문의 의견)
Neuroendocrine tumor. (carcinoid tumor) grade 1 Piece of soft tissue measuring 1.1 × 0.9cm	임상의사 진단서(2016. 11.): 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37) 병리의사 진단서(2019. 3.): 직장의 카르시토이드 종양(C20)	D37.5 확정진단(KCD5 기준M8240/1, KCD 6 또는 7 기준 M8152/1) 주요 판단 근거: 직장 유암종은 가장 예후가 좋고, L-cell tumor인 만큼 C20 코드 적용은 곤란함

[판결]

재판부⁵는 피보험자가 가입한 보험약관에서 인용하고 있는 제6차 한국질병사인분류(KCD6)를 기준으로 ‘불확실한 악성 잠재성의 유암종(carcinoid tumor of uncertain malignant potential)’은’M8240/1’로, ‘충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종’은 ‘M8240/3’으로 명명하고 있기 때문에 원칙적으로 직장 유암종을 악성종양으로 분류하고 있다고 해석했다. 따라서 피보험자도 가입한 보험약관상 암(C20)으로 진단확정되었다고 판단했다.

덧붙여서, 직장유암종의 크기가 비록 1cm 미만이고 혈관침윤이 없더라도 다른 장기 등으로 전이한 사례가 드물게나마 보고되고 있어 의료실무상 직장유암종도 악성 신생물로 진단하는 경우가 여전히 존재하기 때문에 법원 감정결과에서 “직장유암종은 예후가 좋고, L-cell tumor이므로 C20코드 적용은 곤란하다”는 의견이 의학계의 통일된 견해라고 보기도 어렵다고 했다.

[노트]

동일한 종류의 종양에 대해서도 재판부에 따라서 일반암으로 보는 경우와 제자리암으로 보는 경우가 나뉘고 있다.

암보험 약관에서는 암의 진단확정을 해부병리 또는 임상병리 전문의가 하도록 정하고 있는데, 임상의사가 병리의사의 조직병리검사 결과를 토대로 진단하는 것도 가능하고^{(대법원 2018. 10. 12. 선고 2017다268616 판결)} 다만 임상의사가 병리의사의 조직병리검사 결과와 다르게 진단하는 것은 허용되지 않는다.^{(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 2020다234545 판결)}

하지만 병리의사들 사이에서도 의견이 일치하지 않을 수 있고, 조직병리검사 결과서에는 구체적인 질병코드가 기재되지 않기 때문에, 조직병리검사 결과지만을 두고서 보험약관상 일반암 또는 제자리암 중 어디에 해당하는지 명확하게 선을 그어 판단하기 어렵다.

때문에 이 유형의 분쟁은 앞으로도 계속 발생할 것으로 보인다.

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1. 판사 오지영
2. 판사 김민정
3. 판사 이성율
4. 판사 이효선(재판장) 박상준 신지은
5. 판사 박연주