[보험] 청신경초종 암보험 분쟁 사례 (암보험 진단확정 문제, 최근 판례 경향 포함)

청신경초종 관련 암보험 사례^{(최근 수년간)}를 소개

청신경초종은 8번 뇌신경인 전정신경^{(vestibular nerve)}을 둘러싸고 있는 슈반 세포에서 기원한 종양이다. 초기에는 내이도 내에서 발견되는 경우가 많고, 종양이 커지면 내이도가 확장되고 여러 방향으로 자라면서 주위 뇌 신경, 뇌간, 소뇌를 압박하고 변위시킬 수 있다.¹

[정리] 청신경초종 암보험 관련 최근 분쟁 사례(판결)

법원 / 선고일 / 사건번호	보험회사	결과	비고
서울중앙지방법원 2023. 7. 20. 선고 2021가단5256163 판결	삼성화재해상보험	면책(보험금 지급 X)	2심 진행중 (서울중앙지방법원 2023나48171호)
수원지방법원 2022. 8. 30. 선고 2021가단538387 판결	라이나생명보험	면책(보험금 지급 X)	2심 항소취하간주 종결 (수원지방법원 2022나86198호)
광주지방법원 2017. 10. 19. 선고 2015가합56736 판결 광주고등법원 2019. 4. 12. 선고 2017나15040 판결	디비손해보험	1심 부책(보험금 지급 O) 2심 면책(보험금 지급 X)	2심 판결 확정
광주지방법원 2015. 7. 14. 선고 2014가단4922, 2015가단25100 판결	동부화재보험(現 디비손해보험)	면책(보험금 지급 X)	1심 판결 확정

[사례#1] 서울중앙지방법원 2023. 7. 20. 선고 2021가단5256163 판결

[사안] 임상의사: 뇌의 악성신생물^(C71.8) 진단

피보험자는 삼성화재 암보험을 2개^{(2018년 5월경 및 2019년 8월경)} 가입했다.

이후 피보험자는 2020년 4월경 청신경초종을 치료하기 위하여 병원에 입원하고 개두술 및 뇌종양제거술을 시행받았다. 이때 피보험자는 뇌의 악성신생물^(C71.8)으로 진단받았다.

하지만 2021년 3월 두부 MRI상 잔존 종양의 크기가 증가하는 등 재발 소견을 보였고, 방사선치료^{(2021년 5월경)}도 받았다.

[판결] 병리조직학적 진단이 아니므로 일반암 인정 불가 → 면책^{(보험금 지급 X)}

재판부²는 피보험자의 주치의가 피보험자의 청신경초종을 임상적으로 악성종양에 준하는 종양이라고 진단하고 일반암에 해당하는 질병분류번호인 C71.8로 분류한 사실은 인정했다. 하지만 병리조직검사 결과에 기초하지 않은 진단은 암보험 약관에서 인정하는 암의 확정진단 방법이 아니기 때문에 암보험금을 지급받을 수 없다고 판단했다.

또한 덧붙여서, 재판부는 의학적으로 청신경초종은 재발가능성이 존재하는 양성종양 해당하고, 악성종양으로 변하는 빈도가 약 0.3%로 알려져 있어서 일반암으로 인정할 수 없다고도 판시했다.

[피보험자는 1심 판결에 불복하여 항소하였고, 현재 항소심 재판^{(서울중앙지방법원 2023나48171호)}이 진행 중이다]

[사례#2] 광주고등법원 2019. 4. 12. 선고 2017나15040 판결, 광주지방법원 2017. 10. 19. 선고 2015가합56736 판결

[사안] 임상의사: 뇌신경의 양성신생물^(D33.3) 진단

피보험자는 2011년 3월경 디비손해보험의 암보험에 가입했다.

이후 피보험자는 2014년 10월경 오른쪽 얼굴의 마비와 청력감소로 대학병원에 입원했다. 검사 결과 우측 소뇌 교각부에 2.8cm × 1.5cm × 2.6cm 크기의 종양이 발견되어 종양 제거수술을 받았다.

피보험자가 받은 진단은 뇌신경의 양성신생물^(D33.3)이었지만, 피보험자는 임상적으로 악성종양^(일반암)이므로 암보험금 지급을 요구했다.

[판결 – 1심] 청신경초종은 임상학적으로 악성종양 → 부책^{(보험금 지급 O)}

재판부³는 피보험자가 치료받은 종양이 조직학적으로 양성인 청신경초종에 해당한다고 인정하면서도 생명과 직결되는 위험한 부위^(뇌신경)에 발생한 것으로서 임상학적으로 악성종양에 준하는 것이기 때문에 일반암 보험금을 지급받을 수 있는 뇌신경암^(C72)에 해당한다고 판단했다.

구체적으로 보면, 재판부는 병리조직학적으로 양성인 뇌하수체 종양에 대해서 임상학적으로 악성에 준한다는 이유^{(종양이 주위 조직을 침범하여 수술로써 완치가 불가능하고, 재발 가능성도 있어 방사선치료가 필요하며, 치료 진행시 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있는 경우)}로 일반암으로 인정한 대법원 판결 사례^{(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940 판결)}를 판단의 주요 근거로 제시했다.

피보험자의 청신경초종도 병리조직학적으로는 양성으로 진단되었지만, 종양의 크기^{(2.8cm × 1.5cm × 2.6cm)}가 큰 편이고, 수술로 완전히 제거하기 어렵고, 뇌혈관이나 뇌간 조직 손상시 생명에 위협이 되며, 수술을 받았지만 종양이 완전히 제거되지 않아서 1.1cm × 0.7cm × 0.6cm 크기의 종양이 여전히 발견되고 있어서 방사선치료가 필요하고, 향후 재발 가능성도 있으므로 임상학적으로 악성종양에 준하는 것으로 볼 수 있어서, 디비손해보험은 피보험자의 종양을 일반암으로 보고 암보험금을 지급해야 한다는 결론이었다.

[판결 – 2심] 병리조직학적 진단은 ‘뇌신경의 양성신생물’ → 면책^{(보험금 지급 X)}

2심 재판부⁴는 1심 판결을 취소하고, 피보험자가 암보험금을 지급받을 수 없다고 판단했다.

재판부는 암보험의 보험약관에서 ‘병리조직학적 진단에 의한 진단확정’을 원칙적인 보험금 지급요건으로, 그와 같은 ‘병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때^{(따라서 ‘병리조직학적 진단’이 존재하지 않을 때)}‘에 한하여 ‘임상학적 진단에 수반된 다른 증거방법에 의한 진단 확정’을 예외적·보충적 보험금 지급요건으로 정하고 있다고 보았다. 즉, 병리조직학적 진단이 가능하다면^{(존재한다면)} 임상학적 판단을 이유로 암의 진단확정을 인정하기 어렵다는 의미다.

따라서 피보험자의 종양이 일반암^{(악성종양)}에 준하는 위험성이 있는 것이라고 하더라도 보험약관에서 일반암에 준하는 위험성이 있는 경계성 종양을 일반암으로 인정한다고 정하고 있지 않은 이상 단순히 위험성만을 이유로 일반암으로 인정할 수 없다고 보았다.

또한, 피보험자의 종양을 치료한 담당의사도 방사선치료 등 추가 보조 요법을 시행할 계획은 없으며, 향후 추가 보조 요법 등의 치료를 시행하더라도 생명의 위협이나 신경학적 장애의 발생가능성은 희박할 것이라는 의견을 제시하는 등 임상학적으로 보더라도 위험성이 크지 않다고 판시하기도 했다.

[노트]

임상학적 진단이나 증상을 이유로 암의 진단확정을 인정하는 사례가 종종 있다. 보험약관에서는 병리조직학적 진단이 불가능한 경우에 한하여 임상학적 진단에 의한 암 진단확정을 인정하고 있지만, 법원이 사안에 따라서 임상학적 위험성만을 근거로 암의 진단확정을 인정하는 것이다.

이러한 판례 경향의 당부^{(옳고 그름)}를 따지기 어려울 만큼^{(무의미하게 느껴질 만큼)} 사례가 많고, 심지어 대법원 판결도 존재하기 때문에 임상학적 진단에 의한 암보험금 분쟁은 계속 발생할 것으로 보인다.

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1. 서울아산병원 질환백과 청신경초종 참조
2. 판사 박지원
3. 판사 허상진(재판장) 정영민 조현권
4. 판사 김태현(재판장) 윤봉학 장진영