[보험판례] 피부재생 레이저치료의 치료목적과 미용목적을 비율로 인정한 사례

실손의료비보험에서 ‘미용목적’ 면책

실손의료비보험은 ‘치료 목적 의료비’를 보장하기 때문에 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’는 보상하지 않습니다.

의료용역은 부가가치세 면세, 미용목적 피부시술은 부가가치세 과세

원칙적으로 의료보건 용역은 부가가치세가 면제되나, 국민건강보험법상 요양급여 대상에서 제외되는 ‘피부재생술’, ‘피부미백술’, ‘항노화치료술’, ‘모공축소술’ 등은 부가가치세가 과세됩니다.

따라서 일반적으로 미용목적으로 이루어지는 레이저치료는 부가가치세과 과세되는 의료용역에 해당합니다. 병원에서 미용목적 레이저 시술을 받으면 보통은 영수증에 “미용목적”으로 “부가가치세 과세”한다고 별도로 표시하게 됩니다.

화상환자가 피부이식술 후 피부재생레이저 치료 받은 사례

사고 – 공장 점검중에 전신에 화상 입어

피보험자는 공자에서 기계장치를 점검하다가 다량의 스팀이 발생해 전신에 화상을 입었습니다. 병원에서는 ‘주상병: 화염 및 스팀화상 64%(심재성 2도 32%, 3도 32%), 부상병: 적어도 한 군데는 3도 화상의 언급이 있는 여러 신체 부위의 화상’으로 진단하였습니다. 전신에 1/3은 심재성 2도 화상을, 다른 1/3은 심재성 3도 화상을 각각 입은 것입니다.

치료 – 피부이식술 후 피부재생레이저 치료

피보험자는 화상부위에 피부이식술을 받은 후 피부재생레이저 치료를 받았습니다.

보험금 지급 거절 – 진료비 영수증에 “미용목적(부가세)”로 기재되어 있다는 이유

병원은 피부재생레이저 치료비에 대해서는 영수증에 “미용복적(부가세)”로 표시하여 처리하였습니다.

보험회사는 진료비 영수증에 “미용목적(부가세)”으로 기재되어 있는 만큼, 피부재생레이저 치료비는 외모개선 목적의 치료로 발생한 의료비로 실손의료보험으로 보장되지 않는다면서 보험금 지급을 거절하였습니다.

대구고등법원 – 화상 정도에 따라서 미용목적과 치료목적을 비율로 인정할 수 있어

보험회사는 보험금 지급을 거절하고 피보험자에게 소송을 제기하였습니다.¹ 피부재생레이저 치료비를 실손의료비보험에서 보장하여야 하는지 쟁점이 되었습니다.

법원이 지정한 전문심리위원은 ‘피부 레이저 치료는 미용으로 분류되나 피고에게는 미용적 목적과 더불어 재활 목적으로도 필요하였을 것으로 보이고, 레이저 시술의 화상 치료에 대한 효능이 과학적으로 완전히 증명되지 않았으나 재활치료에 부분적으로 필요한 것으로 그 활용도가 넓어지고 있다. 피고는 전신의 피부가 화상 또는 피부 이식 공여 부위에 피부 기능이 일부 또는 전부 상실되어, 땀이 나지 않아 피부가 건조하고 구축과 반흔이 생겨 재활 등 치료가 필요하다. 3도 화상 부위는 100%, 2도 화상 부위는 2/3, 나머지 피부는 1/3이 각 재활 목적의 레이저 치료가 필요하였을 것으로 사료된다’는 취지의 의견을 밝혔습니다.

이에 법원은 피부재생 레이저 치료로 발생한 상해입원의료비 중 65.33%^{[3도 화상 부위 32%+(2도 화상 부위 32%×2/3)+(나머지 부위 36%×1/3), 소수점 세 자리 이하 버림]}에 한하여 실손의료비보험이 보장하여야 한다고 판단했습니다.

노트: 미용목적 시술에 대해서도 치료목적을 ‘비율로’ 인정할 수 있어

실손의료비보험으로 보장하는 레이저시술, 시력교정술(백내장수술), 도수치료 등이 지속적으로 문제되고 있습니다. 실손의료비보험 약관에서는 ‘치료목적’ 의료비만 보장한다고 정하고 있지만, 치료목적 여부가 불분명한 경우도 있고, 전문적인 판단 영역에 있기도 하여서 일률적인 기준을 제시하기 어렵기 때문입니다.

이번에 소개한 판결^{(대구고법 2021나26445, 26454)}은 미용목적 피부재생술에 대해서도 일정한 비율로 치료목적을 인정할 수 있다고 판단했기에 주목됩니다.

기존 판례 중에는 치료목적이 다소 부족하여도 보험계약상 치료로 보아야 한다는 논지에서 판단된 사례가 제법 많습니다. 심지어 예방목적 수술이라고 하더라도 치료목적이 있다고 본 대법원 판례²도 있었습니다. 위 판결^{(대구고법 2021나26445, 26454)}의 1심 법원도 피부재생레이저 치료는 화상으로 인한 흉터를 관리하려는 것이므로 치료목적에 해당한다고만 판단하였지 치료목적이 일정 비율(%)로 인정된다고 보지 않았습니다.³

그런데 이번 판결^{(대구고법 2021나26445, 26454)}은 미용목적과 치료목적을 구분하고, 치료목적에 해당하는 비율 만큼 보험금 지급의무를 인정하였습니다. 이는 현재 실손의료비보험 보장 여부가 논란인 레이저시술, 백내장수술, 도수치료 등에 대해서도 적용될 수 있는 논리이지만, 실무적으로 보험회사와 피보험자가 법원에 소송을 제기하지 않고 이러한 합의에 이를 수 있을지는 의문입니다.

1. 대구고등법원 2022. 6. 14. 선고 2021나26445, 2021나26452 판결(확정)
2. “어떠한 수술이 예방적 목적을 겸하여 행하였다고 하더라도 그것이 질병의 치료목적을 위하여 이루어진 것으로 볼 수 있으면 이를 요건으로 하는 보험사고에 해당한다고 볼 수 있고, 당해 시술이 그중 어떠한 목적으로 이루어졌는지에 관해서는 담당 시술의의 시술 현장에서의 전문적 판단 및 제반 사정을 종합하여 평가할 사항이지만, 그 시술 현장에서의 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있으므로, 단지 사후적으로 그 치료(목적)의 필요성이 없거나 부족한 것으로 판명되었다는 사정만으로 이를 관련 보험계약의 해석상 환자의 불이익으로 돌리는 데에는 신중을 기할 필요가 있다.”(대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368 판결)
3. “피부레이저 시술을 받은 것은 정상적인 외모를 갖춘 상태에서 더 나은 미모를 얻기 위해서라기보다는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 것이라고 보는 것이 타당하므로, 레이저 시술비 등으로 지출한 101,468,856원이 보상하지 않는 손해에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없다.”(대구지방법원 포항지원 2021. 9. 30. 선고 2018가합10536, 2020가합11808 판결)