티눈에 대한 냉동응고술(냉동치료)은 질병수술보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 본 2심 판결이 대법원에서 심리불속행으로 기각되어 확정되었습니다.
사건번호 서울중앙지방법원 2021. 9. 1. 선고 2021가단5069031 판결, 서울중앙지방법원 2023. 5. 10. 선고 2021나58747 판결, 대법원 2023. 9. 14. 선고 2023다241421 판결(심리불속행기각)에 관한 글입니다.
[요약]
보험약관에서 ‘티눈’을 명시적으로 면책인 피부질환으로 언급하고 있지 않음에도, 재판부는 피보험자가 악의적으로 18개 보험계약을 체결하고 20여 개 병원을 전전하며 총 400여 회 냉동치료(냉동응고술)를 받았고, 수 억 원의 보험금을 타낸 정황을 고려, 티눈도 면책사유에 정한 피부질환에 해당한다고 판시한 판결을 소개합니다.
이 판결은 최근 대법원에서 심리불속행으로 기각되어 확정되었습니다.
[사안의 개요]
2016년 9월경 질병보험에 가입한 피보험자는 2017년 12월경 티눈으로 인한 냉동응고술(냉동치료)을 받기 시작했고, 2019년 10월경까지 20여 개 병원에서 400여 회 냉동응고술을 받았습니다.
그리고 피보험자는 2015년 3월경부터 2017년 3월경까지 총 18개 보험계약을 체결하였고, 티눈에 대한 냉동응고술(냉동치료)로 수억원의 질병수술보험금을 수령하였습니다.
보험회사들은 보험약관상 면책사유로 정한 “주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 모반, 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환”에 ‘티눈’이 명시되어 있지 않아서 보험금 지급을 쉽사리 거부하지 못하였습니다.
또한, 질병수술보험금은 365일을 기준으로 “같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급한다”고 보험약관에 정하여 두었으나, 피보험자는 티눈으로 인하여 ‘냉동응고술(냉동치료)‘이라는 동일한 수술을 받았으므로 지급 횟수에도 제한이 없는지도 문제되었습니다.
[판결]
쟁점 ①: 냉동응고술(냉동치료)이 보험약관상 ‘수술’에 해당하는지
이 부분은 서울중앙지방법원 2021. 9. 1. 선고 2021가단5069031 판결(1심)의 이유에서 판단되었습니다.
이 사건 보험약관상 ‘수술’은 ‘직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등 조작을 하는 것’이라고 비교적 추상적으로 정의되어 있습니다.
그런데 냉동응고술(냉동치료)은 티눈 등 환부에 액체질소를 분사하여 병변부를 냉동손상시켜 조직 괴사를 유발, 괴사한 조직이 떨어지고 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료입니다. 그렇다면 평균적인 고객의 이해가능성을 고려하면, 냉동응고술(냉동치료)은 보험약관에서 정한 ‘절제(특정부위를 잘라 없애는 것)’에 해당합니다.
따라서 티눈에 대한 냉동응고술(냉동치료)은 이 사건 보험약관상 ‘수술’에 해당합니다.
쟁점 ②: ‘티눈’이 보험약관상 면책사유에 해당하는 피부질환인지
이 부분은 서울중앙지방법원 2023. 5. 10. 선고 2021나58747 판결(2심)의 이유에서 판단되었습니다.
이 사건 보험약관은 ’같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급한다‘고 규정하고 있습니다.
그런데 피보험자가 받은 냉동응고술(냉동치료)은 ‘같은 질병으로 한 종류의 수술을 받은 것’에 해당하여 위 약관에서 정한 제한사유에 해당하지 않습니다.
쟁점 ③: 같은 질병으로 동일한 수술을 반복한 경우 보험약관상 ‘두 종류 이상의 질병 수술을 받는 경우’에 해당하는지
이 부분은 서울중앙지방법원 2021. 9. 1. 선고 2021가단5069031 판결(1심)의 이유에서 판단되었습니다.
이 사건 보험약관상 “주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 모반, 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환”은 면책사유로 정하여져 있습니다.
그런데 피보험자가 치료받은 질병인 ‘티눈’은 만성적으로 지속되는 과도한 기계적 비틀림이나 마찰력이 표피를 자극하게 되면 표피층의 과다한 각화 현상이 일어나 발생하는 국한성의 각질비후증입니다. 이는 위 면책약관에서 정한 것(“주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 모반, 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환”)과 같은 성격의 피부질환에 해당합니다.
따라서, 피보험자가 치료받은 티눈에 대한 수술은 질병수술보험금 지급 대상이 아닙니다.
[해설 노트]
대법원에서 심리불속행으로 기각된 사건이므로 대법원 판결이 있었다고 하기는 어려우나, 확정된 2심 판결 자체도 의미가 있습니다.
이 사건 재판은 3심에서 ‘심리불속행’으로 기각되었습니다. 대법원에서 실질적인 판단을 하지 않고 상고이유(상고심절차에관한 특례법 제4조 제1항 각 호의 사유)가 없다고 보아서 상고를 기각한 것입니다.
따라서 대법원 판결이라고 하기는 어렵지만, 대법원에 상고까지 된 2심 법원의 판결이 확정되었다는 점에서 의미가 있습니다.
피보험자가 악의적으로 다수의 보험계약을 체결하고 고객의 보험금을 수령하였다는 점이 심리에 영향을 미친 것으로 보입니다.
피보험자는 ‘티눈’치료를 위해 약 18 곳의 병원을 전전하며 2년이 되지 않는 기간 동안 약 400여 회 냉동응고술을 받았습니다.
냉동응고술은 이른바 ‘냉동치료’라고 불리우는 치료로, 상당한 고통이 수반되고, 피보험자처럼 2년 동안 400여 회 수술받는 일은 극히 드뭅니다. 냉동응고술(냉동치료)를 받으면 10~14일은 지나야 냉동괴사한 조직이 떨어지기 때문에1 치료 간격도 2주 이상인 경우가 많습니다.
그런데 피보험자는 대략 2일에 1회 주기로 냉동응고술(냉동치료)을 받은 것이고, 치료를 시작할 무렵에 18개 보험에 가입하여서 수억원의 보험금을 타낸 정황이 드러났습니다.
2심 재판부는 악의적인 보험금 수령으로 인하여 보험계약이 무효라고 판단하였고, 이에 더해 면책사유에도 해당한다고 판단한 것으로 보입니다.
통상 보험약관의 해석은 모호한 부분이 있으면 작성자인 보험회사에게 불리하게(보험계약자, 피보험자에게 유리하게) 해석하게 되는데, 면책사유에 ‘티눈’이 명시되어 있지 않음에도 ‘티눈’이 면책인 피부질환에 해당한다고 본 것은 이례적이기 때문입니다.